Radiodiagnos av pleurisy, sidan 18

Endast den costal-diaphragmatic sinus är den sanna sinus, som fungerar som ett lätt backup utrymme.

Som redan nämnts, erhålls röntgenbilden av interlober-sprickorna, eller ganska duplicerande pleura, som leder dessa sprickor, med ortho-röntgenarrangemang av sprickorna. Sådana förhållanden i direkt projicering förekommer oftast med avseende på det lilla mellanflödesgapet ('fig. 57). Huvudluckorna "på grund av den skeva" proleliknande banan kan spåras normalt endast i begränsade områden.

och bäst av allt vid sidostrålar (fig. 58) eller i hyperlordospositionen.

Radiologer kom inte omedelbart till slutsatsen om hårlinjens sanna substrat, vilket visade det lilla mellanflödesgapet. krävs oss

En hel serie av verk och mycket tid varade tills de flesta radiologer började betrakta denna hårlinje som en detalj av en vanlig röntgenbild. '

För första gången introducerades namnet "hairline" av Hotz, som ansåg sitt utseende på röntgenbilder som ett tecken på förtöjning och lungtubberkulos.

Fleischner och S. I. Volchok ansåg hårlinjen vara en bild av ett kluster av en liten mängd exsudat i det lilla mellanflödesfissuren.

Crecelius, som utforskar de uppblåsta lungorna av kropparna av friska människor, upptäckte för första gången att under strålningens orthogradakurs är hårlinjen synlig och därför är det inte Schwarf utan en duplikator av normal pleura. Han undersökte också kropparna av personer som hade bestämt denna linje under sin livstid och fann inga patologiska förändringar i dem.

Brdczka och Wolf anser även hårlinjen vara en representation av normal pln, som frigörs på grund av ortopedprojektionen av duplicerande pleura i förhållande till röntgenstrålar. Enligt deras data finns den mjuka hårlinjen normalt hos 40% av de studerade. En måttlig förtjockning av linjen gör det troligt att ett antagande om den tidigare pleuralprocessen är möjlig och endast en mycket förtjockad skada.

indikerar närvaron av en interlobar förtöjning.

Schall och Hoffmann hittade hårlinjen i 16,8% av alla undersökta, och i form av en linje var det 582 personer; av dessa har endast 189 personer det, ; la strängt horisontellt riktning. Interlober pleura, i form av två linjer, inträffade hos 142 personer, och dessa linjer hade en parallellbana i 69 (figur 59). bildning

Fig. 60. Schema för bildning av en dubbelremsa (enligt Schinz).

Vilka två linjer inträffar på grund av den stegliknande kursen av interlober pleura, vilket framgår av diagrammet nedan (Fig. 60). De nämnda författarna kommer till slutsatsen att upptäckten av denna rad inte talar om patologi.

En detaljerad studie av det lilla mellanflödesfissuren producerade Hilgert, som tror att hårlinjen är en display av tre komponenter: pleura-vätskespelaren, omgiven av transparenta lungor. För studien använde författaren både anatomiska data och resultaten av röntgenundersökningen. Enligt hans data är hårlinjens minsta bredd på röntgenbilder 13/100 mm, maximal bredd är 34/100 mm och med hänsyn till projektionsförvrängningar, 11/100 mm och 29/100 mm, är medelvärdet 21/100 mm, varav bredden av det fysiologiska skiktet Mängden vätska är 1/10 mm, därför faller 1/10 mm också på båda pleuralplåtarna. Endast i D-fallen uttrycks det lilla mellanflödesfissuren.

A. Hj Rabinova konstaterar att mycket tunna (hår) linjära skuggor kan vara en visning av både patologiskt förändrad och normal interlober pleura.

Enligt hennes data kan schwarts endast talas i fall då detta bekräftas av seriella observationer eller när linjära skuggor är breda, ojämna och bildar vinklar.

I det här fallet är det vanligtvis en sammansmältning av interlocksprickor och en förändring av deras konfiguration, vilket indikerar cicatricial-processerna.

Således kan det anses vara bevisat att hårlinjen är en normal komponent i en röntgenbild av lungorna; det visar en dubblering av den viscerala pleura och innehåller

Fig. 61. Layouten och optimala prognoser för de vanligaste extra aktierna.

a är en direkt projicering; b - rak sida; c - vänster sida projektion. 1 - andelen av icke-parade ådror; 2 - bakre lobe; 3 - perikardiell lob 4 - reed lobe.

den fysiologiska vätskan i den. Dess tjocklek är i genomsnitt / / 5 mm, dess konturer är jämn och klar. Närvaron av två, ibland tre linjer, tjänar som en visning av den stegliknande kursen av mellansprångets lilla slits.

Huvudspjällsprickan normalt på en direkt röntgenbild är som regel inte synlig. Genom att ändra det undersökta eller röntgenrörets position kan dock dubbletter av pleura bli synliga i ett visst område, om det då kommer att vara ortografiskt till den centrala strålningsstrålen.

Kobinz och Hall tror att i de flesta fall med en tillfredsställande bildteknik är det möjligt att på röntgenbilder få en uppvisning av luckor mellan olika lober; de ses bättre på sidobilderna.

Som redan angiven (se kapitel II) finns det ofta ytterligare lungor i lungorna, både till höger och till vänster. Bildandet av dessa lobes följer naturligtvis av utseendet av ytterligare sprängsprickor, vars kunskap om topografi är nödvändig för att undvika diagnostiska fel.

De vanligaste är följande ytterligare andelar (fig 61), 1. Andelen av den unparerade venen (lobus venae azygos). Denna andel ligger i den mediala delen av den övre lobben till höger. Dess bildning är förknippad med en onormal utveckling av den orörda venen (v. Azygos). Dela uppstår på grund av att v. Azygos går atypiskt till toppen av överloben och samtidigt går djupt in i lungan. Här ligger parietal pleura framför den oparmade venen och tillsammans med den viscerala pleuraen, som bildar en duplicatorisk, pressas djupt av venen, varigenom ett gap bildas. Samtidigt är alla andra extra interloberfissurer fodrade med en enda visceral pleura.

I röntgenbilden är detta en karaktäristisk tunn intervalllinje som börjar med en förtjockning av droppformen v av huvudets högra huvud och går till lungans topp (bild 62). Fördjupningsformen för förtjockningen motsvarar tvärsnittet av den orörda venen. (V. A. Fanarjyan, Barso'ny och Kor-penstein). Skuggremmens läge beror på storleken på den extra fraktionen. Och här är synligheten hos interlober pleura, som skiljer ytterligare andel från höger övre lob, av det faktum att denna pleura går längs röntgenstrålarna. Denna andel finns enligt Schinz i nästan 0,5% av alla ämnen.

2. Den bakre tillbehörsloben (lobus posterior) motsvarar det apikala segmentet av den nedre lobben (den bakre zonen enligt Sokolov-Rosensstrauchnomenklaturen). Genom den horisontella spalten separeras överdelen av den nedre loben och den bakre hjälploben bildas.

dTOT-varianten av utveckling, enligt anatomister, är inte ovanlig. Denna andel uppträder oftare till höger, r ^^

  • AltGTU 419
  • AltGU 113
  • AMPGU 296
  • ASTU 266
  • BITTU 794
  • BSTU "Voenmeh" 1191
  • BSMU 172
  • BSTU 602
  • BSU 153
  • BSUIR 391
  • BelSUT 4908
  • BSEU 962
  • BNTU 1070
  • BTEU PK 689
  • BrSU 179
  • VNTU 119
  • VSUES 426
  • VlSU 645
  • WMA 611
  • VSTU 235
  • VNU dem. Dahl 166
  • VZFEI 245
  • Vyatgskha 101
  • Vyat GGU 139
  • VyatGU 559
  • GGDSK 171
  • GomGMK 501
  • State Medical University 1967
  • GSTU dem. Torka 4467
  • GSU dem. Skaryna 1590
  • GMA dem. Makarova 300
  • DGPU 159
  • DalGAU 279
  • DVGGU 134
  • DVMU 409
  • FESTU 936
  • DVGUPS 305
  • FEFU 949
  • DonSTU 497
  • DITM MNTU 109
  • IvGMA 488
  • IGHTU 130
  • IzhSTU 143
  • KemGPPK 171
  • KemSU 507
  • KGMTU 269
  • KirovAT 147
  • KGKSEP 407
  • KGTA dem. Degtyareva 174
  • KnAGTU 2909
  • KrasGAU 370
  • KrasSMU 630
  • KSPU dem. Astafieva 133
  • KSTU (SFU) 567
  • KGTEI (SFU) 112
  • PDA №2 177
  • KubGTU 139
  • KubSU 107
  • KuzGPA 182
  • KuzGTU 789
  • MGTU dem. Nosova 367
  • Moskva State University of Economics Sakharova 232
  • MGEK 249
  • MGPU 165
  • MAI 144
  • MADI 151
  • MGIU 1179
  • MGOU 121
  • MGSU 330
  • MSU 273
  • MGUKI 101
  • MGUPI 225
  • MGUPS (MIIT) 636
  • MGUTU 122
  • MTUCI 179
  • HAI 656
  • TPU 454
  • NRU MEI 641
  • NMSU "Mountain" 1701
  • KPI 1534
  • NTUU "KPI" 212
  • NUK dem. Makarova 542
  • HB 777
  • NGAVT 362
  • NSAU 411
  • NGASU 817
  • NGMU 665
  • NGPU 214
  • NSTU 4610
  • NSU 1992
  • NSUAU 499
  • NII 201
  • OmGTU 301
  • OmGUPS 230
  • SPbPK №4 115
  • PGUPS 2489
  • PGPU dem. Korolenko 296
  • PNTU dem. Kondratyuka 119
  • RANEPA 186
  • ROAT MIIT 608
  • PTA 243
  • RSHU 118
  • RGPU dem. Herzen 124
  • RGPPU 142
  • RSSU 162
  • "MATI" - RGTU 121
  • RGUNiG 260
  • REU dem. Plekhanova 122
  • RGATU dem. Solovyov 219
  • RyazGU 125
  • RGRU 666
  • SamGTU 130
  • SPSUAS 318
  • ENGECON 328
  • SPbGIPSR 136
  • SPbGTU dem. Kirov 227
  • SPbGMTU 143
  • SPbGPMU 147
  • SPbSPU 1598
  • SPbGTI (TU) 292
  • SPbGTURP 235
  • SPbSU 582
  • SUAP 524
  • SPbGuniPT 291
  • SPbSUPTD 438
  • SPbSUSE 226
  • SPbSUT 193
  • SPGUTD 151
  • SPSUEF 145
  • St Petersburgs elektrotekniska universitet "LETI" 380
  • PIMash 247
  • NRU ITMO 531
  • SSTU dem. Gagarin 114
  • SakhGU 278
  • SZTU 484
  • SibAGS 249
  • SibSAU 462
  • SibGIU 1655
  • SibGTU 946
  • SGUPS 1513
  • SibSUTI 2083
  • SibUpK 377
  • SFU 2423
  • SNAU 567
  • SSU 768
  • TSURE 149
  • TOGU 551
  • TSEU 325
  • TSU (Tomsk) 276
  • TSPU 181
  • TSU 553
  • UkrGAZHT 234
  • UlSTU 536
  • UIPKPRO 123
  • UrGPU 195
  • UGTU-UPI 758
  • USPTU 570
  • USTU 134
  • HGAEP 138
  • HCAFC 110
  • KNAME 407
  • KNUVD 512
  • KhNU dem. Karazin 305
  • KNURE 324
  • KNUE 495
  • CPU 157
  • ChitUU 220
  • SUSU 306
Hela listan över universitet

För att skriva ut en fil, ladda ner den (i Word-format).

http://vunivere.ru/work15406/page18

"interlobar pleura understrukit"

Relaterade och rekommenderade frågor

1 svar

Sök webbplats

Vad händer om jag har en liknande, men annorlunda fråga?

Om du inte hittade den nödvändiga informationen bland svaren på den här frågan, eller om ditt problem är något annorlunda än det som presenteras, försök att fråga läkaren ytterligare en fråga på den här sidan om det står på huvudfrågan. Du kan också ställa en ny fråga, och efter ett tag kommer våra läkare att svara på det. Det är gratis. Du kan också söka efter nödvändig information i liknande frågor på den här sidan eller via sidans sökningssida. Vi kommer vara mycket tacksamma om du rekommenderar oss till dina vänner på sociala nätverk.

Medportal 03online.com utför läkarundersökningar i korrespondens med läkare på webbplatsen. Här får du svar från verkliga utövare på ditt område. För närvarande kan sajten får samråd om 45 områden: allergolog, venereologi, gastroenterologi, hematologi och genetik, gynekolog, homeopat, hudläkare barns gynekolog, barnneurolog, barnkirurgi, barnendokrinolog, näringsfysiolog, immunologi, infektionssjukdomar, kardiologi, kosmetika, logoped, Laura, mamma, en medicinsk advokat, psykiater, neurolog, neurokirurg, nephrologist, onkolog, onkologisk urologi, ortopedi, trauma, oftalmologi, pediatrik, plastikkirurg, proctologist, psykiater, psykolog, pulmonologist, reumatolog, sexolog-andrologist, tandläkare, urolog, apotekare fitoterapevta, phlebologist, kirurg, endokrinolog.

Vi svarar på 95,67% av frågorna.

http://03online.com/news/mezhdolevaya_plevra_sprava_podcherknuta/2018-7-19-448198

Interlobit (interlobar pleurisy)

I regel förekommer interlationspinnor mot bakgrund av lunginflammation, men det kan också vara en primär sjukdom. Det finns fall av interlobita i tuberkulos och reumatism.

Coccalfloran (pneumokocker, streptokocker, stafylokocker) kommer först bland orsakerna till interlobit, följt av virus och, sällan, mycobacterium tuberculosis. De pleurala arken som ligger mellan lungens övre och mellersta lobar i den lilla slitsen och i den huvudsakliga sneda slitsen är involverade i den patologiska processen. Fibrin börjar deponeras på denna plats. Ibland finns det ett exsudat som kan fylla hela interlober gapet eller kan avgränsas och fylla bara en liten del av det. Etiologiskt allokera primär och sekundär interlobit; beroende på lokalisering - bilateralt eller ensidigt beroende på exsudatets egenskaper - fibrinös och effusion (purulent eller serös).

Klinik, diagnos

Kliniskt kännetecknas interlober pleurisycken av närvaron av smärta i bröstet och buken, hosta, stiger i kroppstemperatur till höga antal. På grund av det faktum att effusionen är belägen under lungvävnaden observeras en liten dullhet av ljud under perkussion. Området av det förkortade slagverksljudet går från vinkeln till scapula till sidan av axillärområdet och slutar på den främre axillärlinjen (Ditlen-tejpen), som om den omger bröstet. Med en betydande mängd exsudat i interloberfissuren upp och ner från området av förkortat slagverksljud (Ditlin-tejp) bestäms regionen av tympaniskt eller tråkigt tympaniskt ljud. När man lyssnar på lungorna över området för effusion bestäms av försvagad andning; pleural friktionsbull, som regel, hörs inte, men fortfarande ibland. Ned och upp från regionen av det tråkiga slagverkets ljud har andan en bronkial nyans. Interlobit upptäcks mycket ofta först efter botten av den underliggande sjukdomen. Interlobit, som regel, diagnostiseras av radiografi och tomografi. På ett fotografi som tagits under röntgenundersökning i anteroposterior translucensen i Fleischner lordotiska läget eller i "korsfäst hållning", finns en triangulär skugga med tydliga gränser, med toppen mot periferin och basen mot hjärtskuggan.

När det gäller segmentell lunginflammation definieras en skugga med raka kanter som inte sammanfaller med slitsens riktning i bilden. Dessutom ses lungmönstret vid lunginflammation, medan skuggan har en likformig mörkning som inte har någon struktur.

I sidobilden liknar interlobitflödet i huvudintervallskiktet en lins med tydliga konvexa konturer, ett spindelformat eller ellipsoidt klart avgränsat område av mörkare. När interlationsutsträckning förblir medurastinalförskjutning observeras inte. Vid fibrinös interlobit visar röntgenstrålar tunna linjer eller ränder som är associerade med lungrotten. I allmänhet visar ett blodprov en markant ökning av antalet leukocyter med ett neutrofilt skifte till vänster, en ökning av ESR (speciellt med purulent interlobit).

Differentiell diagnos

Vid diagnos av huvudflödesflödesproblemet bör man uppmärksamma sin likhet med isolerad lunginflammation i mittloben. Oftast kan interlober pleurisy förväxlas med segmentell lunginflammation. Det främsta särdragssättet är närvaron på röntgenbilden i sidoprojektionen, en karakteristisk lentikulär skugga, som är belägen i projiceringsområdet för interloberutrymmet.

behandling

Behandlingen är densamma som med purulent och serös pleurisy.

utsikterna

Med snabb behandling är prognosen gynnsam. Ibland kan det finnas spikar.

http://www.medicinaportal.com/2014/03/30/interlobit-mezhdolevoy-plevrit/

Den horisontella interlober pleura var förseglad till höger.

1. pleural anatomi

Den pleurala förtjockningen kan observeras längs buklinjen - bröstet och ibland i mellanflödesfissurerna.

Normalt finns det ingen kant mellan bröstväggens inre yta och lungans yttre yta, men som en följd av inflammatorisk process i pleura kan pleurlinjen ses mellan lungan och bröstväggen. Tjockleken på pleurslinjen hos patienter med pleurisy kan variera från 1 till 10 mm. Den pleurala förtjockningen efter inflammatorisk process är nästan alltid resultatet av fibrotiska förändringar i den viscerala pleuren. Tjocklek kan vara lokal eller total. Lokal pleural förtjockning observeras oftast i de nedre delarna av bröstkaviteten, eftersom det här är där pleurvätska samlas. Med lokal pleural förtjockning, är kardborrningar av kardiovaskulär membran helt eller delvis jämn. I sådana fall borde patienten ta en röntgen i det benägna läget (se föregående avsnitt i detta kapitel) för att utesluta förekomsten av fri pleurvätska. Det huvudsakliga diagnostiska värdet av lokal förtjockning av pleura är att det indikerar en föregående inflammation i pleura.

Efter en intensiv inflammatorisk process i pleura, observerad vid omfattande hemotorax, pyotorax eller pleurisy av tuberkulös etiologi, kan en total förtjockning av pleura av hela hemitoraxen uppträda. Denna förtjockning beror på utvecklingen av fibrös vävnad i den viscerala pleuren, kan tjockleken på pleuren överstiga 2 cm. Den inre ytan av detta lager förkalkas, vilket gör att du kan bestämma dess tjocklek exakt. Om denna lesion i pleura orsakar smärta, och lungfunktionen under pleura inte försämras, kan symtomen stoppas till följd av avkortning (se kapitel 22).

Förtjockning av de apikala områdena i pleura. Ibland finns en förtjockning av pleura i lungans topp. Tidigare var detta fenomen associerat med tuberkuloseprocessen [1], för närvarande har de en annan åsikt. Renner och medförfattare. [19] undersökte de apikala områdena i pleura vid obduktion hos 19 patienter som hade sett en förtjockning av dessa områden på röntgenbilder, och inga tecken på överförd tuberkulos hittades. Eftersom förekomsten av förtjockning av de apikala områdena i pleura ökar med ålder, föreslog författarna att förtjockningen kan associeras med läkningsprocessen i lungorna under tillstånd av kronisk ischemi [19]. Förtjockningen av pleura apikala områden är ofta bilateral, men det kan också observeras å ena sidan (193. I det senare fallet bör det finnas misstankar om apikal lungcancer eller en tumör i Pancost.

Pleuralförtjockning kan också vara ett resultat av patientkontakt med asbest (se kapitel 22). I motsats till andra typer av pleuralförtjockning finns emellertid en förtjockning av parietal och inte den viscerala pleura. Det kan vara både lokalt (sådana förtjockningar kallas pleurala plack) eller totalt [20]. I genomsnitt är perioden mellan uppkomsten av kontakt med asbest och utseendet av pleurala plack 30 år [20]. En förtjockning av pleura eller plack som bildas på grund av exponering för asbest observeras vanligtvis från två sidor och mer uttalad i nedre halvan av bröstet, och konfigurationen motsvarar ribbans kontur [21]. Förtjockade platser förkalkas vanligen. På röntgenbilden kommer avskiljningens manifestation att variera från små raka eller avrundade skuggor, vanligen belägen ovanför membranets kupol tills de nedre delarna av lungorna är fullständigt förkalkade. Beräknad tomografi är den mest känsliga för radiologiska metoder för att diagnostisera pleuralförtjockning och förkalkning av pleura, orsakad av asbestexponering [22].

Radiografiska tecken på pneumothorax [1] bestäms av två faktorer. För det första samlas luften i pleuralhålan i sin övre del, eftersom den är mindre tät än lungvävnad. För det andra behåller lungloberna sin normala form för någon grad av kollaps. Det bör noteras att dessa är samma faktorer som påverkar ackumuleringen av pleurvätska. Den enda skillnaden är att med pneumotorax stiger luften upp i hemitoraxens övre del och orsakar kollaps av lungens övre klyfta, och vid pleural effusion samlas vätskan i hemitoraxens nedre del och en kollaps av nedre loben uppträder.

I normalt intrapleuralt tryck är negativt på grund av balansen mellan lungens rörelse inåt och rörelsen av bröstväggen utåt. Om luft kommer in i pleurhålan kommer lungan att minska, bröstkaviteten kommer att öka i volym och intrapleuraltrycket ökar. Med införandet av 1000 ml luft i pleurhålan kommer lungan att minska i volymen med 600 ml och bröstkaviteten kommer att öka med 400 ml. Det intrapleurala trycket på denna sida blir mindre negativt och eftersom trycket i kontralaterala håligheten förblir oförändrat kommer mediastinum att förskjutas till kontralaterala sidan. Membranets ipsilaterala kupol sänks på grund av ökningen av intrapleuralt tryck och den resulterande minskningen av transdiaphragmatiskt tryck. Ökningen av volymen hemitorax, utplåningen av membranets kupol och förskjutningen av mediastinum betyder att patienten har en spänd pneumotorax.

En noggrann diagnos av pneumothorax kan göras om den viscerala pleura-linjen är synlig (bild 14). Linjen i den viscerala pleuren är i sådana fall matt, men skarpt skisserad, den skiljer lungparenchymen från resten av bröstkaviteten, som saknar ett lungmönster. Även om det kan antas att den delvis kollapsade lungen skulle ha ökad densitet på röntgenbilden, observeras detta inte av följande skäl. För det första minskar blodflödet i proportion till graden av lungkollaps, nämligen blodflödet bestämmer i stor utsträckning röntgenbildens densitet. För det andra, bröstet är en cylinder och med pneumotorax minskar luften framför och bakom den delvis kollapsade lungan den totala strålningstätheten i lungan. Röntgendensiteten ökar inte förrän lungan förlorar omkring 9% av sin volym. Full lungatelektas som ett resultat av pneumotorax kännetecknas av en ökning i pleurhålan och flatning av membrankupolen på den drabbade sidan, förskjutning av mediastinum till kontralaterala sidan och

Fig. 14. Anterior direct radiograph med höger sido pneumothorax. Pleurbanan i den kollapsade lungan är synlig. Notera bulla på den apikala linjen i pleura, vilket förmodligen är orsaken till pneumothorax.

Fig. 15. Anterior direct radiograph för pneumothorax och fullständig atelectasis av den högra lungen.

Förekomsten av en massa med ökad densitet är storleken på en knytnäve i lungens port, som är en kollapsad lunga (fig 15).

Vanligtvis är pneumothorax lätt att diagnostisera när en visceral pleura linje detekteras på en röntgenbild. Dock med en liten pneumothorax på lungröntgen normallinje den viscerala lungsäcken inte kan ses, och sedan diagnosen är möjlig på två sätt: 1) göra en röntgen i ett vertikalt läge, med full utandning; innebörden av detta är att även om volymen av gas i pleurahålan är konstant vid full utandning lungvolymen reduceras, och en del av pleurahålan upptas av luft kommer att öka, vilket i hög grad kommer att underlätta identifieringen linjen visceral pleura; 2) Ta en röntgen i den bakre positionen, med sidan med den påstådda pneumotoraxen ska vara överst; i denna position stiger den fria luften i pleurhålan upp, vilket ökar avståndet mellan lungan och bröstväggen; Dessutom är antalet slumpmässiga skuggor vid sidoväggen på bröstväggen mindre än i de apikala sektionerna.

Fig. 16. Atypisk pneumotorax.

Anterior direct radiograph för kronisk pulmonell tuberculosis och sekundär spontan vänstersidig pneumothorax. Observera att luften i pleurhålan är synlig endast i nedre delen av hemitoraxet på grund av vidhäftningar mellan det viscerala och parietala pleura.

Den centrala och parietala pleura kan förhindra sammanfallet av hela lungens lopp. Kliniskt och radiologiskt från pneumotorax är det viktigt att skilja jätten tjur, eftersom deras behandlingsmetoder är olika. I vissa fall är differentialdiagnosen svår, eftersom den stora tjuren kan se ut som en stor pneumotorax med vidhäftningar.

Spänd pneumotorax. Spänd pneumothorax utvecklas med positivt tryck i pleurhålan. Eftersom ökningen av intrapleurala tryck kan orsaka betydande brott mot gasutbyte (se kap. 19), är det nödvändigt så snart som möjligt att diagnostisera spänning pneumotorax för att omedelbart börja sin behandling. Radiodiagnos av intensiv pneumothorax med bara röntgenstrålar är opålitlig. Även om det är ofta tror att ökningen i lungsäcken, plattas "av membranet och kontralaterala mediastinum skift indikerar spänning pneumothorax, och ibland alla dessa funktioner finns i fallet med obelastade pneumothorax [1]. En exakt röntgendiagnos kan endast göras genom fluoroskopisk undersökning. När spänning pneumotorax inandnings pleura tryck förhindrar stor mediastinal förskjutning till den drabbade sidan (som ses när obelastat pneumothorax) dessutom det finns trafik begränsning ipsilaterala membrandel [1]. För att se till att det finns spänningar pneumothorax, är det oftast bäst att sätta nålen i pleurahålan, snarare än att spendera tid på röntgenundersökning (se kap. 19).

Normalt innehåller pleurhålan endast några milliliter pleurvätska. Om volymen av vätska ökar så mycket att det kan ses radiologiskt är detta en avvikelse från normen. Uppsamlingen av pleuralvätska kan orsakas av olika patologiska processer (se tabell 2). När pleurvätska detekteras, bör man försöka bestämma vilken av de många som anges i tabellen. 2 tillstånd orsakade ackumulering av pleurala vätska. I detta kapitel diskuteras den kliniska bilden av pleurala effusioner. Följande är olika typer av laboratorietester som används vid differentialdiagnosen av pleurala effusioner. Kapitel 5 ger vägledning om en systeminriktning för diagnos av pleurala effusion.

Förekomsten av måttliga eller stora mängder pleuralvätska är associerad med vissa symptom och karakteristiska förändringar som kan detekteras vid fysisk undersökning av patienten.

Symptom på pleural effusion bestäms till stor del av den patologiska processen som orsakade den. Många patienter med symptom i samband med pleurautgjutning, inte följs, och om de är närvarande, kan de bero på inflammation i lungsäcken, andningssvikt handling eller gasutbyte. Den inflammatoriska processen i pleura manifesterar sig i form av pleurala bröstsmärtor. Eftersom nervändarna är endast tillgängliga i parietalceller lungsäcken, pleura smärta indikerar inflammation i parietal pleura ^ Vissa patienter med pleurautgjutning känna sig dum 'värkande smärta i bröstet, och inte pleural smärta. Detta symptom är typisk i fall där den primära sjukdomen påverkar direkt parietal pleura, såsom metastatiska tumörer eller bölder i lungorna. Sålunda plevralnye bröstsmärta eller en molande värk indikerar att en process involverade de parietala pleura och den resulterande pleurautgjutning är karaktär.

Vanligtvis är smärtan associerad med sjukdomen i pleura tydligt lokaliserad och sammanfaller med sårläget i pleura, eftersom parietalpleura är innerverad huvudsakligen genom interkutala nerver. Ibland sträcker sig pleurala smärta till buken, eftersom interkostalt innervation sträcker sig till bukhålan. Det uppenbara undantaget vid lokalisering av smärta är fall av involvering av den centrala delen av phrenic pleura. Eftersom denna del av parietal pleura är innerverad av phrenic nerven, då med inflammation i membranets centrala del, strålar smärta till den ipsilaterala axeln. Pleural smärta, som samtidigt upplevs i nedre bröstet och i den ipsilaterala axeln, är karakteristisk för membranets nederlag.

Det andra symptomet på en pleural effusion är en torr, oproduktiv hosta. Möjligheten att hosta är oklart. Kanske är det förknippat med en inflammatorisk process i pleura; eller [kompression av lungan med en vätska främjar kontakten av de motstående väggarna i bronkierna, vilket orsakar hostreflexen.

Det tredje symptomet på pleurala effusion är andfåddhet. Pleural effusion är en volumetrisk process i bröstkaviteten och leder följaktligen till en minskning av volymen av alla delar av lungan. En liten pleural effusion orsakar förspänning snarare än kompression av lungan och har ingen signifikant effekt på lungfunktionen [2]. En massiv pleural effusion orsakar otvivelaktigt en signifikant minskning av lungvolymen, men efter terapeutisk thorakocentes förbättras lungfunktionen i mindre utsträckning än vad som kan förväntas. Under undersökningen av 9 patienter [3] var den genomsnittliga mängden aspirerad pleuralvätska 1100 ml och deras lungkapacitet ökade i genomsnitt med endast 150 ml. Förmodligen är förklaringen till en sådan liten förbättring av lungfunktionen efter thorakocentes den samtidiga skada på parenkymen. Graden av dyspné är ofta inte proportionell mot storleken av pleurala effusionen. Detta är vanligtvis förknippat med begränsning av bröstförflyttningar på grund av pleural smärta eller med lesioner av parenkymen. Gaskompositionen av arteriellt blod förblir vanligtvis vid en acceptabel fysiologisk nivå [4] även när hela hemitoraxen är mörkad, eftersom det finns en reflexminskning i perfusionen av den oventilerade lungen.

Vid undersökning, patienten med misstänkt pleurautgjutning, särskild uppmärksamhet bör ägnas åt de relativa storlekar av de två halvorna av bröstkorgen och interkostal utrymmen. Med en ökning intrapleurala trycket på den sida av denna halv utgjutning thorax att ökas i storlek, och i allmänhet konkava ytan interkostala utrymmen kommer att jämnas eller kan till och med bli konvex. Omvänt, minskning av trycket på sidan av intrapleural utgjutning observeras i fall av obstruktiva lesioner hos huvud bronk eller lunga kräftdjur storleken på den ipsilaterala hemithorax minskning, och i normala konkava ytan interkostala utrymmen blir mer djupgående. Dessutom, när du inhalerar interkostala utrymmen kommer att minska. Öka hemithorax med utsprånget interkostala utrymmen är en indikation för terapeutisk thoracentesis, som produceras i syfte att minska det intrapleurala trycket. Tecken intrapleurala tryck minskas relativ kontraindikation för torakocentes, eftersom reducerat intrapleurala tryck kan orsaka lungödem resulterande från dess dis-board [5]. Utan tvekan är det många patienter med pleurautgjutning storlek bröstet på den sida av utgjutning och beskriver interkostal utrymmen inte förändrats.

Hos patienter med pleural effusion för att bestämma gränserna för effusion anges bröstpalpation. På platser där pleuralvätska skiljer lungan från bröstväggen. taktil röstskakning är försvagad eller helt frånvarande, eftersom vätskan absorberar lungans vibrationer. För att bestämma övre gränsen för pleurvätskan och för att välja platsen för att utföra thorakocentes är den taktil detekterbara röstskakningen en mer tillförlitlig metod än slagverk. Med ett tunt lager av vätska kan slagverkets ljud påverkas av resonans, och röstskakningen kommer att minskas. Palpation kan också avslöja en förskjutning av den apikala impulsen i en eller annan riktning. Med omfattande vänstersidig pleural effusion kan den apikala impulsen inte alls palpera. Hos patienter med pleurala effusion bör positionen av luftröret alltid bestämmas, eftersom den återspeglar förhållandet mellan de intrapleurala trycket i båda hemitoraxerna.

Percussion ljud över pleurala effusionsområdet är vanligtvis dämpat eller tråkigt. Den maximala duggheten observeras vid botten av lungorna, där vätskelagrets tjocklek är störst. Som tidigare indikerat kan dock slagljudet inte förändras om vätskelagrets tjocklek är obetydlig. För att identifiera små mängder pleuravätska är bättre att använda ljus slagverk, inte förbättras, om du ändrar patientens ställning slagverk gräns rör sig, kan du vara säker på att patienten har en fri lungsäcksvätska.

För auskultation kännetecknas en minskning eller fullständig frånvaro av andningsbuller i området för pleurala effusion. I närheten av pleurvätskans övre del kan andningsbuller emellertid förstärkas, vilket förklaras av en ökning av ledningsförmågan hos andningsstörningar genom en delvis kollapsad lunga under pleuralvätskan [6]. En sådan ökning av andningsstörningar är inte ett tecken på samtidig infiltrering i lungparenkymen. Auscultation kan avslöja ett pleural friktionsbull, som kännetecknas av en grov, gnashing, hård ton, vanligen observerad vid slutet av inandningen och i början av utandningen. Friktionsbuller som orsakas av friktion av pleuraens grova yta under andning följer vanligtvis lokaliserad smärta som uppstår vid andning och slutar vid andning. Det här bruset uppträder när volymen av pleural effusion minskar (spontan eller som resultat av behandlingen). Detta leder till en förändring i pleural lakan, som blir grov.

Bröstet är utan tvekan inte det enda föremålet för undersökning vid bedömning av tillståndet hos en patient med pleural effusion, eftersom det finns ett antal andra tecken som indikerar ursprunget av pleurala effusion. Till exempel, om en patient har kardiomegali, dilaterade vener i nacken eller perifert ödem, är pleurala effusionen sannolikt resultatet av kongestivt hjärtsvikt. Skador på lederna eller närvaron av subkutana noder antyder att pleural effusion orsakas av en reumatisk process eller systemisk lupus erythematosus. En förstorad, tät nodulär lever eller hypertrofisk osteoartropati kan indikera bröstcancermetastaser. Ömhet i bukhålan föreslår en subdiaphragmatisk process, medan intensiva ascites indikerar att patienten har levercirros. Lymfadenopati föreslår att patienten har lymfom, metastas eller sarkoidos.

Uppsamlingen av sådan mängd pleurvätska, som kan detekteras med hjälp av kliniska diagnostiska metoder, är utan tvekan en avvikelse från normen. Diagnostisk thorakocentes (se kapitel 23) är indicerad för patienter i vilka vätskelagrets tjocklek på röntgenbilden i det benägna läget överstiger 10 mm, eller det finns en begränsad pleurala effusion som detekteras av ultraljud. Vid korrekt utförande av den diagnostiska thoracocesen går procedurens längd inte över 10 minuter, och antalet komplikationer är inte mer än vid utförande av venös punktering. Värdet av den information som erhållits som ett resultat av analysen av pleurvätska, är svår att överskatta.

Pleural effusioner är traditionellt uppdelade i transudater och exsudater [7]. Transudativ pleural effusion bildas som ett resultat av förändringar i systemiska faktorer som påverkar bildandet och resorptionen av vätska. Pleural. vätskan är en transudat. I en transudativ pleurala effusion är pleurala löv inte inblandade i den primära patologiska processen. Transudativ pleurala effusion bildas exempelvis under tillstånd av förhöjt lungkapillärtryck med högre ventrikelinsufficiens eller förhöjt systemiskt kapillärtryck med vänster ventrikulär misslyckande, liksom som en följd av en minskning av det onkotiska trycket under serum under hypoproteinemi. I motsats härtill är exudativ pleural effusion resultatet av pleurala lesioner. I sådana fall är pleural effusion ett exsudat. Oftast bildas en exudativ pleural effusion som ett resultat av en ökning av pleural permeabilitet för protein, vilket observeras hos patienter med lunginflammation eller en minskning av lymfatisk dränering från pleurhålan vid vissa typer av maligna processer (se kapitel 3).

Den första frågan som uppstår när man väljer en metod att behandla en patient med pleural effusion, gäller definitionen. om pleuralvätska är exudat eller transudat. Om effusionen är en transudat krävs inte ytterligare diagnostiska studier, och behandlingen kommer att riktas mot den underliggande patologin för pleurala effusionen, dvs kongestiv hjärtsvikt, cirros eller nefros. Och tvärtom, om pleural effusion visar sig vara ett exsudat, behövs ytterligare diagnostiska studier för att identifiera orsakerna till effusion.

Under många år gjordes differentieringen av pleurala effusioner på basis av proteininnehållet i pleurvätskan; så är exudat kännetecknat av ett proteininnehåll över 3,0 g / 100 ml [8, 9]. Användningen av ett så enkelt kriterium i 10% av fallen gav dock felaktiga resultat [8-10]. Vi visade senare att den korrekta separationen av pleurala effusioner i transudater och exsudater uppnås i 99% av fallen [10], om vi samtidigt använder indikatorerna för protein och laktat dehydrogenas (LDH) i serum och pleuralvätska. När exudat måste uppfylla minst ett av följande kriterier, medan transducerar inget av dessa kriterier inte uppfyller:

1) förhållandet mellan proteininnehållet i pleuralvätskan och dess innehåll i serumet överstigande 0,5;

2) förhållandet av LDH-nivå i pleuralvätskan till dess serumnivå överskrider 0,6;

3) LDH-nivån i pleuralvätskan överstiger 2/3 av den övre gränsen för normal nivå av LDH i serumkoncentration.

Tidigare användes den specifika graviteten hos pleurvätskan, mätt med en hydrometer, för att separera pleurala effusioner i transudater och exsudater [7J, eftersom detta är en enkel och snabb metod för att bestämma proteininnehållet i pleurvätskan. En specifik gravitet på 1,015 motsvarar ett proteininnehåll av 3,0 g / 100 ml, vilket användes för bestämning av karaktären av pleurala effusionen [II]. Nyligen använder många institutioner refraktometrar för att bestämma den specifika gravitationen i pleurvätska. Tyvärr kalibreras skalan av kommersiellt tillgängliga refraktometrar med avseende på urinens specifika tyngd och inte pleurvätska, därför motsvarar värdet 1 020 nivån av proteininnehållet i pleurvätskan lika med 3,0 g / 100 ml. Eftersom refraktometerskalan också är lämplig för bestämning av proteinhalten i pleurvätskan och som enda anledning att mäta den specifika tyngdkraften hos pleurvätskan, bestämmer proteinhalten, när refraktometern är tillgänglig, blir den specifika gravitetsmätningen onödig, opålitlig och rekommenderas inte längre [12]. Proteininnehållet kan snabbt bestämmas vid patientens säng på en refraktometerskala [12].

De flesta transudater är transparenta, halmfärgade, icke-viskösa och luktfria. I cirka 15% av fallen överstiger antalet erytrocyter 10 000 / mm3, men detektering av blod i pleurvätskan betyder inte att denna pleurala effusion inte är ett transudat. Eftersom erytrocyter innehåller en stor mängd LDH, skulle man anta att pleuralvätska med en stor blandning av blod i form av LDH-nivå skulle uppfylla kriterierna för exudativ pleural effusion. I verkligheten observeras emellertid inte detta. Röda blodkroppar innehåller LDH-LDH-1-isoenzym. I ett av arbetena observerades inte någon signifikant ökning av LDH-1-fraktionen i pleuralvätskan [13] hos 23 patienter med pleural effusion, trots den uttalade blandningen av blod i pleuralvätskan (antalet röda blodkroppar över 100 000 / mm3).

Antalet leukocyter i de flesta transudater är mindre än 1000 / mm3, men i cirka 20% av fallen överstiger det 1000 / mm3. För transudat är antalet leukocyter överstigande 10.000 / mm3 sällsynt. Av det totala antalet leukocyter kan de övervägande cellerna vara polymorfonukleära leukocyter, lymfocyter eller andra mononukleära celler. I studien av 47 transudater i 6 fall (13%) var mer än 50% av cellerna polymorfonukleära leukocyter, i 16 fall (34%) små lymfocyter råder, och i 22 fall (47%) dominerades andra mononukleära celler [14]. Glukoshalten i pleuralvätskan är densamma som i serumet och amylasinnehållet är lågt [15]. Transudatets pH är högre än det samtidigt uppmätta blodets pH-värde [16]. Detta beror förmodligen på den aktiva transporten av bikarbonat från blodet till pleurhålan [17].

http://live-academy.ru/uplotnena-gorizontalnaya-mezhdolevaya-plevra-sprava/

Komprimering av interlober pleura till höger är det

Pleurala tumörer kan vara primära (som uppstår direkt från visceral eller parietal pleura) - mesoteliom och sekundär (metastatisk). Pleurala tumörer kan vara godartade (lipom, fibroma och blandade former) och maligna (mesoteliom, metastaser). Nästan alltid, tumörer av denna lokalisering åtföljs av pleural effusion.

Pleural mesoteliom

Mesoteliom är en malign tumör i pleura, som fortskrider snabbt, med invasiv tillväxt och extremt ogynnsam när det gäller prognos för patienten. Oftast är pleural mesoteliom detekterat hos patienter i åldern omkring 60 år. Histologisk mesoteliom kan delas in i sarkom, epitel och blandad typ, varav den mest fördelaktiga är epitelial.

Med beräknad tomografi framträder pleural mesoteliom som en lokal förtjockning av den viscerala eller parietala pleura, blir pleurarkorna tjocka och deras konturer är ojämna och ojämna. När processen sprider sig, invaderar mesoteliom intervallet pleura. Multipla vidhäftningar uppstår mellan pleuralplåtarna, inuti vilken vätska som kan ackumuleras - till exempel mesoteliom i beräknad tomografi kombineras ofta med sacculerad pleurisy.

Mesoteliom lokaliseras oftast längs bröstets laterala yta, i lungans topp, när sjukdomen fortskrider och sprider sig till mediastinala och interlöserna pleura. Mesoteliom har infiltrativ tillväxt, metastasizes genom kontakt, grobar i omgivande vävnader (muskler, revben) och förstör dem, såväl som hematogen. Nästan alltid mesoteliom åtföljs av en uttalad pleural effusion, i vissa fall uppnå en betydande mängd - upp till en liter eller mer.

En pleuraltumör kan ha både "mjukvävnadsdensitet" i beräknad tomografi (+ 50... + 70 Hounsfield-enheter) och låg, oskiljbar från vätska, vilket skapar svårigheter vid differentialdiagnos av mesoteliom och pleurala effusion, vilka emellertid lätt kan lösas med kontrastförbättring - Pleura ackumuleras intensivt och blir hyperdense med avseende på vätskan. Strukturen av mesoteliom är vanligen homogen, endast i vissa fall observeras förkalkning.

Klassificering av pleural mesoteliom i steg

Mesoteliom har en mycket dålig prognos, patientens genomsnittliga överlevnad är bara ungefär ett år. För staging av mesoteliom används en klassificering som liknar TNM för att bestämma T-scenen i lungcancer.

T1-fas: ensidigt misslyckande av parietalpleura endast;
T2-steg: ensidigt nederlag av parietal och visceral pleura och (eller) membran;
T3-stadium: ensidig lesion i pleura med invasion av bröstväggen och (eller) mediastinum;
T4-stadium: Vanlig lesion i pleura med invasion av bröstvägg, membran, mediastinum.

Fibroma pleura

Fibroma är en tumör, som i de flesta fall är godartad, men ungefärlig i en tredjedel av fallen är maligniteten möjlig. När beräknad tomografi fibrous pleurala tumör ser ut som en enda stor nod som ligger nära bröstväggen. Om formationsstorleken är stor nog, då under fibrerna, ger fibroma i pleura en spetsig vinkel mellan tumörens skugga och bröstväggen, med en mindre tumörstorlek, kan vinkeln vara rak eller stump. Om tumören är belägen längs interloberfissurerna kan den avslöjas t. ett symptom på "näbb". Strukturen hos den fibrösa tumören i pleura är oftast homogen, med utvecklingen av nekros, separata håligheter förekommer i den. Beräkningar kan detekteras mindre ofta.

Sekundära tumörer i pleura (metastaser)

Metastaser i pleura ser ut som flera områden av förtjockning av pleuralplåtarna med ojämn, ojämn kanter, väl ackumulerande kontrast. På röntgenbilder är det enda symptomet som kan påvisas på ett tillförlitligt sätt i händelse av karcinomatos i pleuren exudativ pleurisy. Med beräknad tomografi utan kontrast, indikerar ofta bara utflöde i bröstkaviteten en sekundär lesion i pleura, och endast med kontrast kan foci sig bli synliga. Man bör emellertid komma ihåg att det inte är möjligt att skilja mellan metastaser i pleura och mesoteliom endast genom CT-data.

Klinik, diagnos

Kliniskt kännetecknas interlober pleurisycken av närvaron av smärta i bröstet och buken, hosta, stiger i kroppstemperatur till höga antal. På grund av det faktum att effusionen är belägen under lungvävnaden observeras en liten dullhet av ljud under perkussion. Området av det förkortade slagverksljudet går från vinkeln till scapula till sidan av axillärområdet och slutar på den främre axillärlinjen (Ditlen-tejpen), som om den omger bröstet. Med en betydande mängd exsudat i interloberfissuren upp och ner från området av förkortat slagverksljud (Ditlin-tejp) bestäms regionen av tympaniskt eller tråkigt tympaniskt ljud. När man lyssnar på lungorna över området för effusion bestäms av försvagad andning; pleural friktionsbull, som regel, hörs inte, men fortfarande ibland.

När det gäller segmentell lunginflammation definieras en skugga med raka kanter som inte sammanfaller med slitsens riktning i bilden. Dessutom ses lungmönstret vid lunginflammation, medan skuggan har en likformig mörkning som inte har någon struktur.

I sidobilden liknar interlobitflödet i huvudintervallskiktet en lins med tydliga konvexa konturer, ett spindelformat eller ellipsoidt klart avgränsat område av mörkare. När interlationsutsträckning förblir medurastinalförskjutning observeras inte. Vid fibrinös interlobit visar röntgenstrålar tunna linjer eller ränder som är associerade med lungrotten. I allmänhet visar ett blodprov en markant ökning av antalet leukocyter med ett neutrofilt skifte till vänster, en ökning av ESR (speciellt med purulent interlobit).

Differentiell diagnos

Vid diagnos av huvudflödesflödesproblemet bör man uppmärksamma sin likhet med isolerad lunginflammation i mittloben. Oftast kan interlober pleurisy förväxlas med segmentell lunginflammation. Det främsta särdragssättet är närvaron på röntgenbilden i sidoprojektionen, en karakteristisk lentikulär skugga, som är belägen i projiceringsområdet för interloberutrymmet.

behandling

Behandlingen är densamma som med purulent och serös pleurisy.

utsikterna

Med snabb behandling är prognosen gynnsam. Ibland kan det finnas spikar.

Den pleurala förtjockningen kan observeras längs bröstkroppens konvexitet och ibland i mellanflödesfissurerna.

Normalt finns det ingen kant mellan bröstväggens inre yta och lungans yttre yta, men som en följd av inflammatorisk process i pleura kan pleurlinjen ses mellan lungan och bröstväggen. Tjockleken på pleurslinjen hos patienter med pleurisy kan variera från 1 till 10 mm.

Efter en intensiv inflammatorisk process i pleura, observerad vid omfattande hemotorax, pyotorax eller pleurisy av tuberkulös etiologi, kan en total förtjockning av pleura av hela hemitoraxen uppträda. Denna förtjockning beror på utvecklingen av fibrös vävnad i den viscerala pleuren, kan tjockleken på pleuren överstiga 2 cm. Den inre ytan av detta lager förkalkas, vilket gör att du kan bestämma dess tjocklek exakt. Om denna lesion i pleura orsakar smärta, och lungfunktionen under pleura inte försämras, kan symtomen stoppas till följd av avkortning (se kapitel 22).

Förtjockning av de apikala områdena i pleura. Ibland finns en förtjockning av pleura i lungans topp. Tidigare var detta fenomen associerat med tuberkuloseprocessen [1], för närvarande har de en annan åsikt.

Pleuralförtjockning kan också vara ett resultat av patientkontakt med asbest (se kapitel 22). I motsats till andra typer av pleuralförtjockning finns emellertid en förtjockning av parietal och inte den viscerala pleura. Det kan vara både lokalt (sådana förtjockningar kallas pleurala plack) eller totalt [20]. I genomsnitt är perioden mellan uppkomsten av kontakt med asbest och utseendet av pleurala plack 30 år [20]. En förtjockning av pleura eller plack som bildas på grund av exponering för asbest observeras vanligtvis från två sidor och mer uttalad i nedre halvan av bröstet, och konfigurationen motsvarar ribbans kontur [21]. Förtjockade platser förkalkas vanligen. På röntgenbilden kommer avskiljningens manifestation att variera från små raka eller avrundade skuggor, vanligen belägen ovanför membranets kupol tills de nedre delarna av lungorna är fullständigt förkalkade. Beräknad tomografi är den mest känsliga för radiologiska metoder för att diagnostisera pleuralförtjockning och förkalkning av pleura, orsakad av asbestexponering [22].

Radiografiska tecken på pneumothorax [1] bestäms av två faktorer. För det första samlas luften i pleuralhålan i sin övre del, eftersom den är mindre tät än lungvävnad. För det andra behåller lungloberna sin normala form för någon grad av kollaps. Det bör noteras att dessa är samma faktorer som påverkar ackumuleringen av pleurvätska. Den enda skillnaden är att med pneumotorax stiger luften upp i hemitoraxens övre del och orsakar kollaps av lungens övre klyfta, och vid pleural effusion samlas vätskan i hemitoraxens nedre del och en kollaps av nedre loben uppträder.

I normalt intrapleuralt tryck är negativt på grund av balansen mellan lungens rörelse inåt och rörelsen av bröstväggen utåt. Om luft kommer in i pleurhålan kommer lungan att minska, bröstkaviteten kommer att öka i volym och intrapleuraltrycket ökar. Med införandet av 1000 ml luft i pleurhålan kommer lungan att minska i volymen med 600 ml och bröstkaviteten kommer att öka med 400 ml. Det intrapleurala trycket på denna sida blir mindre negativt och eftersom trycket i kontralaterala håligheten förblir oförändrat kommer mediastinum att förskjutas till kontralaterala sidan. Membranets ipsilaterala kupol sänks på grund av ökningen av intrapleuralt tryck och den resulterande minskningen av transdiaphragmatiskt tryck. Ökningen av volymen hemitorax, utplåningen av membranets kupol och förskjutningen av mediastinum betyder att patienten har en spänd pneumotorax.

En noggrann diagnos av pneumothorax kan göras om den viscerala pleura-linjen är synlig (bild 14). Linjen i den viscerala pleuren är i sådana fall matt, men skarpt skisserad, den skiljer lungparenchymen från resten av bröstkaviteten, som saknar ett lungmönster. Även om det kan antas att den delvis kollapsade lungen skulle ha ökad densitet på röntgenbilden, observeras detta inte av följande skäl. För det första minskar blodflödet i proportion till graden av lungkollaps, nämligen blodflödet bestämmer i stor utsträckning röntgenbildens densitet. För det andra, bröstet är en cylinder och med pneumotorax minskar luften framför och bakom den delvis kollapsade lungan den totala strålningstätheten i lungan. Röntgendensiteten ökar inte förrän lungan förlorar omkring 9% av sin volym. Full lungatelektas som ett resultat av pneumotorax kännetecknas av en ökning i pleurhålan och flatning av membrankupolen på den drabbade sidan, förskjutning av mediastinum till kontralaterala sidan och

Fig. 14. Anterior direct radiograph med höger sido pneumothorax. Pleurbanan i den kollapsade lungan är synlig. Notera bulla på den apikala linjen i pleura, vilket förmodligen är orsaken till pneumothorax.

Fig. 15. Anterior direct radiograph för pneumothorax och fullständig atelectasis av den högra lungen.

Närvaron av en massa av ökad densitet är storleken på en knytnäve i lungans port, som är en kollapsad lunga (fig 15).

Vanligtvis är pneumothorax lätt att diagnostisera när en visceral pleura linje detekteras på en röntgenbild. Dock med en liten pneumothorax på lungröntgen normallinje den viscerala lungsäcken inte kan ses, och sedan diagnosen är möjlig på två sätt: 1) göra en röntgen i ett vertikalt läge, med full utandning; innebörden av detta är att även om volymen av gas i pleurahålan är konstant vid full utandning lungvolymen reduceras, och en del av pleurahålan upptas av luft kommer att öka, vilket i hög grad kommer att underlätta identifieringen linjen visceral pleura; 2) Ta en röntgen i den bakre positionen, med sidan med den påstådda pneumotoraxen ska vara överst; i denna position stiger den fria luften i pleurhålan upp, vilket ökar avståndet mellan lungan och bröstväggen; Dessutom är antalet slumpmässiga skuggor vid sidoväggen på bröstväggen mindre än i de apikala sektionerna.

Atypisk pneumotorax. Liksom vid pleural effusion kan röntgenbilden av pneumothorax vara atypisk. Om lungparenkymen påverkas i sådan utsträckning att lungan inte bibehåller sin normala form, kommer utseendet på den delvis kollapsade lungan att förändras. Adhesioner mellan det viscerala och parietala pleuraet förändrar också röntgenbilden av pneumotorax. Sådana vidhäftningar har ofta ett utseende av sladdar mellan den delvis hopfällda lung- och bröstväggen (fig 16). Diffusa vidhäftningar mellan vis

Fig. 16. Atypisk pneumotorax.

Anterior direct radiograph för kronisk pulmonell tuberculosis och sekundär spontan vänstersidig pneumothorax. Observera att luften i pleurhålan är synlig endast i nedre delen av hemitoraxet på grund av vidhäftningar mellan det viscerala och parietala pleura.

Cerebral och parietal pleura kan förhindra kollaps av hela lungens lopp. Kliniskt och radiologiskt från pneumotorax är det viktigt att skilja jätten tjur, eftersom deras behandlingsmetoder är olika. I vissa fall är differentialdiagnosen svår, eftersom den stora tjuren kan se ut som en stor pneumotorax med vidhäftningar.

Spänd pneumotorax. Spänd pneumothorax utvecklas med positivt tryck i pleurhålan. Eftersom ökningen av intrapleurala tryck kan orsaka betydande brott mot gasutbyte (se kap. 19), är det nödvändigt så snart som möjligt att diagnostisera spänning pneumotorax för att omedelbart börja sin behandling. Radiodiagnos av intensiv pneumothorax med bara röntgenstrålar är opålitlig. Även om det är ofta tror att ökningen i lungsäcken, plattas "av membranet och kontralaterala mediastinum skift indikerar spänning pneumothorax, och ibland alla dessa funktioner finns i fallet med obelastade pneumothorax [1]. En exakt röntgendiagnos kan endast göras genom fluoroskopisk undersökning. När spänning pneumotorax inandnings pleura tryck förhindrar stor mediastinal förskjutning till den drabbade sidan (som ses när obelastat pneumothorax) dessutom det finns trafik begränsning ipsilaterala membrandel [1]. För att se till att det finns spänningar pneumothorax, är det oftast bäst att sätta nålen i pleurahålan, snarare än att spendera tid på röntgenundersökning (se kap. 19).

4. KLINISKA DATA OCH LABORATORIUMINDIKATORER

Normalt innehåller pleurhålan endast några milliliter pleurvätska. Om volymen av vätska ökar så mycket att det kan ses radiologiskt är detta en avvikelse från normen. Uppsamlingen av pleuralvätska kan orsakas av olika patologiska processer (se tabell 2). När pleurvätska detekteras, bör man försöka bestämma vilken av de många som anges i tabellen. 2 tillstånd orsakade ackumulering av pleurala vätska. I detta kapitel diskuteras den kliniska bilden av pleurala effusioner. Följande är olika typer av laboratorietester som används vid differentialdiagnosen av pleurala effusioner. Kapitel 5 ger vägledning om en systeminriktning för diagnos av pleurala effusion.

Förekomsten av måttliga eller stora mängder pleuralvätska är associerad med vissa symptom och karakteristiska förändringar som kan detekteras vid fysisk undersökning av patienten.

Symptom på pleural effusion bestäms till stor del av den patologiska processen som orsakade den. Många patienter med symptom i samband med pleurautgjutning, inte följs, och om de är närvarande, kan de bero på inflammation i lungsäcken, andningssvikt handling eller gasutbyte. Den inflammatoriska processen i pleura manifesterar sig i form av pleurala bröstsmärtor. Eftersom nervändarna är endast tillgängliga i parietalceller lungsäcken, pleura smärta indikerar inflammation i parietal pleura ^ Vissa patienter med pleurautgjutning känna sig dum 'värkande smärta i bröstet, och inte pleural smärta. Detta symptom är typisk i fall där den primära sjukdomen påverkar direkt parietal pleura, såsom metastatiska tumörer eller bölder i lungorna. Sålunda plevralnye bröstsmärta eller en molande värk indikerar att en process involverade de parietala pleura och den resulterande pleurautgjutning är karaktär.

Vanligtvis är smärtan associerad med sjukdomen i pleura tydligt lokaliserad och sammanfaller med sårläget i pleura, eftersom parietalpleura är innerverad huvudsakligen genom interkutala nerver. Ibland sträcker sig pleurala smärta till buken, eftersom interkostalt innervation sträcker sig till bukhålan. Det uppenbara undantaget vid lokalisering av smärta är fall av involvering av den centrala delen av phrenic pleura. Eftersom denna del av parietal pleura är innerverad av phrenic nerven, då med inflammation i membranets centrala del, strålar smärta till den ipsilaterala axeln. Pleural smärta, som samtidigt upplevs i nedre bröstet och i den ipsilaterala axeln, är karakteristisk för membranets nederlag.

Det andra symptomet på en pleural effusion är en torr, oproduktiv hosta. Möjligheten att hosta är oklart. Kanske är det förknippat med en inflammatorisk process i pleura; eller [kompression av lungan med en vätska främjar kontakten av de motstående väggarna i bronkierna, vilket orsakar hostreflexen.

Det tredje symptomet på pleurala effusion är andfåddhet. Pleural effusion är en volumetrisk process i bröstkaviteten och leder följaktligen till en minskning av volymen av alla delar av lungan. En liten pleural effusion orsakar förspänning snarare än kompression av lungan och har ingen signifikant effekt på lungfunktionen [2]. En massiv pleural effusion orsakar otvivelaktigt en signifikant minskning av lungvolymen, men efter terapeutisk thorakocentes förbättras lungfunktionen i mindre utsträckning än vad som kan förväntas. Under undersökningen av 9 patienter [3] var den genomsnittliga mängden aspirerad pleuralvätska 1100 ml och deras lungkapacitet ökade i genomsnitt med endast 150 ml. Förmodligen är förklaringen till en sådan liten förbättring av lungfunktionen efter thorakocentes den samtidiga skada på parenkymen. Graden av dyspné är ofta inte proportionell mot storleken av pleurala effusionen. Detta är vanligtvis förknippat med begränsning av bröstförflyttningar på grund av pleural smärta eller med lesioner av parenkymen. Gaskompositionen av arteriellt blod förblir vanligtvis vid en acceptabel fysiologisk nivå [4] även när hela hemitoraxen är mörkad, eftersom det finns en reflexminskning i perfusionen av den oventilerade lungen.

Fysiska forskningsmetoder

Vid undersökning, patienten med misstänkt pleurautgjutning, särskild uppmärksamhet bör ägnas åt de relativa storlekar av de två halvorna av bröstkorgen och interkostal utrymmen. Med en ökning intrapleurala trycket på den sida av denna halv utgjutning thorax att ökas i storlek, och i allmänhet konkava ytan interkostala utrymmen kommer att jämnas eller kan till och med bli konvex. Omvänt, minskning av trycket på sidan av intrapleural utgjutning observeras i fall av obstruktiva lesioner hos huvud bronk eller lunga kräftdjur storleken på den ipsilaterala hemithorax minskning, och i normala konkava ytan interkostala utrymmen blir mer djupgående. Dessutom, när du inhalerar interkostala utrymmen kommer att minska. Öka hemithorax med utsprånget interkostala utrymmen är en indikation för terapeutisk thoracentesis, som produceras i syfte att minska det intrapleurala trycket. Tecken intrapleurala tryck minskas relativ kontraindikation för torakocentes, eftersom reducerat intrapleurala tryck kan orsaka lungödem resulterande från dess dis-board [5]. Utan tvekan är det många patienter med pleurautgjutning storlek bröstet på den sida av utgjutning och beskriver interkostal utrymmen inte förändrats.

Hos patienter med pleural effusion för att bestämma gränserna för effusion anges bröstpalpation. På platser där pleuralvätska skiljer lungan från bröstväggen. taktil röstskakning är försvagad eller helt frånvarande, eftersom vätskan absorberar lungans vibrationer. För att bestämma övre gränsen för pleurvätskan och för att välja platsen för att utföra thorakocentes är den taktil detekterbara röstskakningen en mer tillförlitlig metod än slagverk. Med ett tunt lager av vätska kan slagverkets ljud påverkas av resonans, och röstskakningen kommer att minskas. Palpation kan också avslöja en förskjutning av den apikala impulsen i en eller annan riktning. Med omfattande vänstersidig pleural effusion kan den apikala impulsen inte alls palpera. Hos patienter med pleurala effusion bör positionen av luftröret alltid bestämmas, eftersom den återspeglar förhållandet mellan de intrapleurala trycket i båda hemitoraxerna.

Percussion ljud över pleurala effusionsområdet är vanligtvis dämpat eller tråkigt. Den maximala duggheten observeras vid botten av lungorna, där vätskelagrets tjocklek är störst. Som tidigare indikerat kan dock slagljudet inte förändras om vätskelagrets tjocklek är obetydlig. För att identifiera små mängder pleuravätska är bättre att använda ljus slagverk, inte förbättras, om du ändrar patientens ställning slagverk gräns rör sig, kan du vara säker på att patienten har en fri lungsäcksvätska.

För auskultation kännetecknas en minskning eller fullständig frånvaro av andningsbuller i området för pleurala effusion. I närheten av pleurvätskans övre del kan andningsbuller emellertid förstärkas, vilket förklaras av en ökning av ledningsförmågan hos andningsstörningar genom en delvis kollapsad lunga under pleuralvätskan [6]. En sådan ökning av andningsstörningar är inte ett tecken på samtidig infiltrering i lungparenkymen. Auscultation kan avslöja ett pleural friktionsbull, som kännetecknas av en grov, gnashing, hård ton, vanligen observerad vid slutet av inandningen och i början av utandningen. Friktionsbuller som orsakas av friktion av pleuraens grova yta under andning följer vanligtvis lokaliserad smärta som uppstår vid andning och slutar vid andning. Det här bruset uppträder när volymen av pleural effusion minskar (spontan eller som resultat av behandlingen). Detta leder till en förändring i pleural lakan, som blir grov.

Bröstet är utan tvekan inte det enda föremålet för undersökning vid bedömning av tillståndet hos en patient med pleural effusion, eftersom det finns ett antal andra tecken som indikerar ursprunget av pleurala effusion. Till exempel, om en patient har kardiomegali, dilaterade vener i nacken eller perifert ödem, är pleurala effusionen sannolikt resultatet av kongestivt hjärtsvikt. Skador på lederna eller närvaron av subkutana noder antyder att pleural effusion orsakas av en reumatisk process eller systemisk lupus erythematosus. En förstorad, tät nodulär lever eller hypertrofisk osteoartropati kan indikera bröstcancermetastaser. Ömhet i bukhålan föreslår en subdiaphragmatisk process, medan intensiva ascites indikerar att patienten har levercirros. Lymfadenopati föreslår att patienten har lymfom, metastas eller sarkoidos.

DIFFERENTIELL DIAGNOSTISK AV TRANSITATIV OCH EXUDENT PLEURAL EXTRACT

Uppsamlingen av sådan mängd pleurvätska, som kan detekteras med hjälp av kliniska diagnostiska metoder, är utan tvekan en avvikelse från normen. Diagnostisk thorakocentes (se kapitel 23) är indicerad för patienter i vilka vätskelagrets tjocklek på röntgenbilden i det benägna läget överstiger 10 mm, eller det finns en begränsad pleurala effusion som detekteras av ultraljud. Vid korrekt utförande av den diagnostiska thoracocesen går procedurens längd inte över 10 minuter, och antalet komplikationer är inte mer än vid utförande av venös punktering. Värdet av den information som erhållits som ett resultat av analysen av pleurvätska, är svår att överskatta.

Pleural effusioner är traditionellt uppdelade i transudater och exsudater [7]. Transudativ pleural effusion bildas som ett resultat av förändringar i systemiska faktorer som påverkar bildandet och resorptionen av vätska. Pleural. vätskan är en transudat. I en transudativ pleurala effusion är pleurala löv inte inblandade i den primära patologiska processen. Transudativ pleurala effusion bildas exempelvis under tillstånd av förhöjt lungkapillärtryck med högre ventrikelinsufficiens eller förhöjt systemiskt kapillärtryck med vänster ventrikulär misslyckande, liksom som en följd av en minskning av det onkotiska trycket under serum under hypoproteinemi. I motsats härtill är exudativ pleural effusion resultatet av pleurala lesioner. I sådana fall är pleural effusion ett exsudat. Oftast bildas en exudativ pleural effusion som ett resultat av en ökning av pleural permeabilitet för protein, vilket observeras hos patienter med lunginflammation eller en minskning av lymfatisk dränering från pleurhålan vid vissa typer av maligna processer (se kapitel 3).

Den första frågan som uppstår när man väljer en metod att behandla en patient med pleural effusion, gäller definitionen. om pleuralvätska är exudat eller transudat. Om effusionen är en transudat krävs inte ytterligare diagnostiska studier, och behandlingen kommer att riktas mot den underliggande patologin för pleurala effusionen, dvs kongestiv hjärtsvikt, cirros eller nefros. Och tvärtom, om pleural effusion visar sig vara ett exsudat, behövs ytterligare diagnostiska studier för att identifiera orsakerna till effusion.

Under många år gjordes differentieringen av pleurala effusioner på basis av proteininnehållet i pleurvätskan; så är exudat kännetecknat av ett proteininnehåll över 3,0 g / 100 ml [8, 9]. Användningen av ett så enkelt kriterium i 10% av fallen gav dock felaktiga resultat [8-10]. Vi visade senare att den korrekta separationen av pleurala effusioner i transudater och exsudater uppnås i 99% av fallen [10], om vi samtidigt använder indikatorerna för protein och laktat dehydrogenas (LDH) i serum och pleuralvätska. När exudat måste uppfylla minst ett av följande kriterier, medan transducerar inget av dessa kriterier inte uppfyller:

1) förhållandet mellan proteininnehållet i pleuralvätskan och dess innehåll i serumet överstigande 0,5;

2) förhållandet av LDH-nivå i pleuralvätskan till dess serumnivå överskrider 0,6;

3) LDH-nivån i pleuralvätskan överstiger 2/3 av den övre gränsen för normal nivå av LDH i serumkoncentration.

Specifik vikt (relativ densitet)

Tidigare användes den specifika graviteten hos pleurvätskan, mätt med en hydrometer, för att separera pleurala effusioner i transudater och exsudater [7J, eftersom detta är en enkel och snabb metod för att bestämma proteininnehållet i pleurvätskan. En specifik gravitet på 1,015 motsvarar ett proteininnehåll av 3,0 g / 100 ml, vilket användes för bestämning av karaktären av pleurala effusionen [II]. Nyligen använder många institutioner refraktometrar för att bestämma den specifika gravitationen i pleurvätska. Tyvärr kalibreras skalan av kommersiellt tillgängliga refraktometrar med avseende på urinens specifika tyngd och inte pleurvätska, därför motsvarar värdet 1 020 nivån av proteininnehållet i pleurvätskan lika med 3,0 g / 100 ml. Eftersom refraktometerskalan också är lämplig för bestämning av proteinhalten i pleurvätskan och som enda anledning att mäta den specifika tyngdkraften hos pleurvätskan, bestämmer proteinhalten, när refraktometern är tillgänglig, blir den specifika gravitetsmätningen onödig, opålitlig och rekommenderas inte längre [12]. Proteininnehållet kan snabbt bestämmas vid patientens säng på en refraktometerskala [12].

Andra egenskaper hos transudat

De flesta transudater är transparenta, halmfärgade, icke-viskösa och luktfria. I cirka 15% av fallen överstiger antalet erytrocyter 10 000 / mm3, men detektering av blod i pleurvätskan betyder inte att denna pleurala effusion inte är ett transudat. Eftersom erytrocyter innehåller en stor mängd LDH, skulle man anta att pleuralvätska med en stor blandning av blod i form av LDH-nivå skulle uppfylla kriterierna för exudativ pleural effusion. I verkligheten observeras emellertid inte detta. Röda blodkroppar innehåller LDH-LDH-1-isoenzym. I ett av arbetena observerades inte någon signifikant ökning av LDH-1-fraktionen i pleuralvätskan [13] hos 23 patienter med pleural effusion, trots den uttalade blandningen av blod i pleuralvätskan (antalet röda blodkroppar över 100 000 / mm3).

Antalet leukocyter i de flesta transudater är mindre än 1000 / mm3, men i cirka 20% av fallen överstiger det 1000 / mm3. För transudat är antalet leukocyter överstigande 10.000 / mm3 sällsynt. Av det totala antalet leukocyter kan de övervägande cellerna vara polymorfonukleära leukocyter, lymfocyter eller andra mononukleära celler. I studien av 47 transudater i 6 fall (13%) var mer än 50% av cellerna polymorfonukleära leukocyter, i 16 fall (34%) små lymfocyter råder, och i 22 fall (47%) dominerades andra mononukleära celler [14]. Glukoshalten i pleuralvätskan är densamma som i serumet och amylasinnehållet är lågt [15]. Transudatets pH är högre än det samtidigt uppmätta blodets pH-värde [16]. Detta beror förmodligen på den aktiva transporten av bikarbonat från blodet till pleurhålan [17].

http://delhimodi.com/other/uplotnenie-mezhdolevoj-plevry-sprava-chto-eto.html

Fler Artiklar Om Lung Health